Síndromes Coronarios Crónicos (SCS)
La enfermedad coronaria se define como un proceso patológico caracterizado por la acumulación de placa aterosclerótica obstructiva o no obstructiva en las arterias epicárdicas. La cardiopatía isquémica es la principal causa de muerte y discapacidad en los países occidentales y la angina de pecho es la manifestación sintomática más frecuente que disminuye considerablemente la calidad de vida del paciente. Los SCC son una serie de presentaciones clínicas o síndromes que se producen debido a alteraciones estructurales o funcionales relacionadas con enfermedades crónicas de las arterias coronarias o la microcirculación. Estas alteraciones pueden llevar a un desajuste transitorio y reversible entre la demanda miocárdica y el aporte sanguíneo, que resulta en hipoperfusión (isquemia), frecuentemente provocado por el esfuerzo, el estrés emocional u otro tipo de estrés. La isquemia miocárdica se manifiesta clínicamente como angina u otro tipo de malestar torácico o disnea, pero también puede ser asintomática. Las enfermedades coronarias crónicas, aunque pueden ser estables durante periodos largos de tiempo, suelen ser progresivas y se pueden desestabilizar en cualquier momento con el desarrollo de un síndrome coronario agudo (SCA).
Fisiopatología
Los principales mecanismos de isquemia miocárdica en los SCC son lesiones estructurales en las arterias coronarias (ateroesclerosis, hematomas intramurales, aneurismas, etc.) o funcionales (vasoespasmos) o cambios estructurales en la microvascularización cardiaca o funcionales como la disfunción endotelial que provoca una disminución de la vasodilatación y un aumento de la vasoconstricción por disfunción autonómica.
diagnóstico
Como los SCC tienen diversa etiología estructural y funcional, existe un amplio espectro de presentaciones clínicas. A pesar de que el dolor o malestar torácico sea el síntoma más frecuente, hay pacientes que sólo manifiestan disnea o son asintomáticos, por lo que el diagnóstico se realiza en varios pasos con el objetivo de conocer la causa estructural o funcional a nivel de las coronarias o de la microvasculatura cardiaca que condiciona la isquemia, y determinar el riesgo del paciente con el objetivo de evitar futuras complicaciones.
El primer paso diagnóstico es una evaluación clínica general centrada en los síntomas y signos de SCC, en la que se realiza un diagnóstico diferencial con las causas no cardiacas del dolor torácico y para descartar la presencia de un síndrome coronario agudo. La evaluación inicial requiere un electrocardiograma (ECG), analítica sanguínea básica y, en algunos casos, radiografía torácica y pruebas de la función pulmonar para estudiar la disnea.
El segundo paso en el diagnóstico es establecer la probabilidad clínica de que exista enfermedad coronaria obstructiva. Para detectarla se realizan ECG de esfuerzo y pruebas de búsqueda de calcificación arterial coronaria antes de efectuar otras pruebas más invasivas.
El tercer paso busca la presencia o ausencia de angina o isquemia sin obstrucción coronaria (ANOCA/INOCA), que puede causar alteraciones transitorias o mantenidas entre el aporte y la demanda de la perfusión miocárdica, por ejemplo, por angina microvascular y angina vasoespástica, que son más comunes en mujeres que en varones. Por último, se realizan pruebas de imagen más invasivas (angio-TAC, ecografías de estrés, etc.) para confirmar el diagnóstico y estimar el riesgo real de eventos en función de las características clínicas del paciente.
